Naam + Voornaam (verplicht):

Straat + nr. :

Gemeente:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Identiteitskaartnummer:

Rijksregisternummer:

Telefoon- of GSM nummer (verplicht):

Emailadres:

Begindatum voorlopig rijbewijs:

Einddatum voorlopig rijbewijs:

Theorie:
—Please choose an option—Groepscursus (12 uren)

Praktijk:
—Please choose an option—Individueel (op maat)Opleiding 6 urenOpleiding 10 urenOpleiding 20 urenVrije keuze (2,4,6,10 ... uren vermelden bij opmerkingen)

Vervallen voorlopig rijbewijs:
—Please choose an option—6 uren (bekomen nieuw voorlopig rijbewijs M12)6 uren + examenbegeleiding (stageattest bijlage 4)

Examen:
—Please choose an option—2 uren + examenbegeleiding6 uren indien 2x niet geslaagd6 uren + examenbegeleiding rijschool

Opmerkingen: