Naam + Voornaam:

Straat + nr. :

Gemeente:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Identiteitskaartnummer:

Rijksregisternummer:

Telefoonnummer:

GSM-nummer:

Emailadres:

Theorie Bromfiets (cat.AM):
---Individueel (op maat) per uur

Praktijk Bromfiets (cat.AM):
---4 uur rijles4 uur rijles + examen

Theorie Auto (cat.B):
---Groepscursus (12 uren)

Praktijk Auto (cat.B):
---Individueel (op maat)Opleiding 6 urenOpleiding 10 urenOpleiding 20 urenVrije keuze (2,4,6,10 ... uren vermelden bij opmerkingen)

Vervallen voorlopig rijbewijs:
---6 uren (bekomen nieuw voorlopig rijbewijs M12)6 uren + examenbegeleiding (stageattest bijlage 4)

Examen:
---2 uren + examenbegeleiding6 uren indien 2x niet geslaagd6 uren + examenbegeleiding rijschool

Opmerkingen: