Vormingsmoment voor begeleiders:Paal op 9 juli,  Lommel op 13 juni en 11 juli, 

in Hasselt op 27 juni en 19 juli, van 18 tot 21 uur. Schrijf tijdig in.




Theoriecursus in Paal op 29 januari.


 

Inschrijvingsformulier

 


datum :…/…./2015

 

Naam: …………………………………………………………………………………………..

Voornaam:……………………………………………………………………………………...

Adres…………………………………………….nr:……….postbus:………………………..

Postnummer: ………………….Gemeente:………………………………………………….

Geboorteplaats:…………………………………………..Geboortedatum:……./…../…….

Tel. : ……./ …………………………….

e-mail adres: …………………………………………………………………………………..

Identiteitskaartnr: ……………………………………………………………………………..

Rijksregisternummer:…………………………………………………………......................

 

Dossiernr:…………………………….Theorie examen op:…………………………………

 

VRB uitgereikt op:…………………….Voorlopig rijbewijs geldig tot:……………………..

 

VRB MET BEGELEIDER aantal uren te voorzien: ………………

 

VRB ZONDER BEGELEIDER 20 u

 

2 x niet geslaagd voor praktijkexamen.

 

 

Vrije tijd voor de praktijklessen:

 

Maandag………………………………………………………………………………………..

 

Dinsdag…………………………………………………………………………………………

 

Woensdag………………………………………………………………………………………

 

Donderdag……………………………………………………………………………………...

 

Vrijdag…………………………………………………………………………………………..

 

Zaterdag………………………………………………………………………………………..

 

Opmerkingen: …………………………………………………………………………………