Vormingsmoment voor begeleiders: Paal op 3 december,  Lommel op 7 november en 5 december, 

in Hasselt op 15 november en 20 december, van 18 tot 21 uur. Schrijf tijdig in.




Theoriecursus in Paal op 29 januari.


 

Inschrijvingsformulier

 


datum :…/…./2015

 

Naam: …………………………………………………………………………………………..

Voornaam:……………………………………………………………………………………...

Adres…………………………………………….nr:……….postbus:………………………..

Postnummer: ………………….Gemeente:………………………………………………….

Geboorteplaats:…………………………………………..Geboortedatum:……./…../…….

Tel. : ……./ …………………………….

e-mail adres: …………………………………………………………………………………..

Identiteitskaartnr: ……………………………………………………………………………..

Rijksregisternummer:…………………………………………………………......................

 

Dossiernr:…………………………….Theorie examen op:…………………………………

 

VRB uitgereikt op:…………………….Voorlopig rijbewijs geldig tot:……………………..

 

VRB MET BEGELEIDER aantal uren te voorzien: ………………

 

VRB ZONDER BEGELEIDER 20 u

 

2 x niet geslaagd voor praktijkexamen.

 

 

Vrije tijd voor de praktijklessen:

 

Maandag………………………………………………………………………………………..

 

Dinsdag…………………………………………………………………………………………

 

Woensdag………………………………………………………………………………………

 

Donderdag……………………………………………………………………………………...

 

Vrijdag…………………………………………………………………………………………..

 

Zaterdag………………………………………………………………………………………..

 

Opmerkingen: …………………………………………………………………………………