Vormingsmoment voor begeleiders: in Paal op maandag 19 februari en in Lommel op woensdag 31 januari,

 in Hasselt op 21 februari, van 18 tot 21 uur.

Theoriecursus in Lommel op maandag 12 februari.

Theoriecursus in Paal op 29 januari.


 

Inschrijvingsformulier

 


datum :…/…./2015

 

Naam: …………………………………………………………………………………………..

Voornaam:……………………………………………………………………………………...

Adres…………………………………………….nr:……….postbus:………………………..

Postnummer: ………………….Gemeente:………………………………………………….

Geboorteplaats:…………………………………………..Geboortedatum:……./…../…….

Tel. : ……./ …………………………….

e-mail adres: …………………………………………………………………………………..

Identiteitskaartnr: ……………………………………………………………………………..

Rijksregisternummer:…………………………………………………………......................

 

Dossiernr:…………………………….Theorie examen op:…………………………………

 

VRB uitgereikt op:…………………….Voorlopig rijbewijs geldig tot:……………………..

 

VRB MET BEGELEIDER aantal uren te voorzien: ………………

 

VRB ZONDER BEGELEIDER 20 u

 

2 x niet geslaagd voor praktijkexamen.

 

 

Vrije tijd voor de praktijklessen:

 

Maandag………………………………………………………………………………………..

 

Dinsdag…………………………………………………………………………………………

 

Woensdag………………………………………………………………………………………

 

Donderdag……………………………………………………………………………………...

 

Vrijdag…………………………………………………………………………………………..

 

Zaterdag………………………………………………………………………………………..

 

Opmerkingen: …………………………………………………………………………………